Afspraak maken NEI, gezichtsmassage, hotstonemassage, reflexintegratie therapie

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Ik wil een afspraak maken voor de volgende behandeling(en):

Flower therapie
Japanse Gezichtsmassage
Hotstonemassage
Biotensorbehandeling (NEI)
Sensitherapie
Reflexintegratie therapie
Puur mezelf actie: Japanse Gezichtsmassage en Biotensorbehandeling (NEI)
Puur mezelf actie: 2x Japanse Gezichtsmassage
Puur mezelf actie: Japanse Gezichtsmassage en Reflexintegratie therapie
Puur mezelf actie: 2x Biotensorbehandeling (NEI)
Puur mezelf actie: Biotensorbehandeling (NEI) en Reflexintegratie therapie
Puur mezelf actie: 2x Reflexintegratie therapie

Ik wil de volgende workshop(s) volgen:

1-1 workshop Biotensor Pendel
1-1 workshop Geef emoties een plek in jouw leven

Voorkeursdag(en) afspraak (meerdere dagen mogelijk) *

Geen voorkeur
Dinsdagochtend
Dinsdagmiddag
Woensdagochtend
Donderdagochtend
Donderdagmiddag
Vrijdagochtend

CAT-behandelovereenkomst

Ik ga akkoord met de CAT-behandelovereenkomst *

Ja

Nieuwsbrief *

Ik blijf graag op de hoogte van kortingsacties en nieuws. Ik ontvang graag enkele keren per jaar de nieuwsbrief per mail.
Ik hoef geen nieuwsbrief te ontvangen.

Onderstaande 2 vragen zijn alleen relevant indien het om een behandeling van een minderjarige gaat. Is de behandeling NIET voor een minderjarige? Ga dan naar de verzendknop onderaan om het formulier online te versturen.

CAT-behandelovereenkomst

Toestemmingsformulier minderjarigen

Indien behandeling minderjarige: de ouders/voogd gaan akkoord met de CAT-behandelovereenkomst en het toestemmingsformulier minderjarigen.

Ja

Indien behandeling minderjarige: noteer de voor- en achternamen van de ouders/voogd die toestemming geven voor de behandeling.

Stuur mij een kopie