Afspraak maken NEI, gezichtsmassage, hotstonemassage, reflexintegratie therapie

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Ik wil een afspraak maken voor de volgende behandeling(en):

Flower therapie
Japanse Gezichtsmassage
Hotstonemassage
Biotensorbehandeling (NEI)
Sensitherapie
Reflexintegratie therapie
Puur mezelf actie: Japanse Gezichtsmassage en Biotensorbehandeling (NEI)
Puur mezelf actie: 2x Japanse Gezichtsmassage
Puur mezelf actie: Japanse Gezichtsmassage en Reflexintegratie therapie
Puur mezelf actie: 2x Biotensorbehandeling (NEI)
Puur mezelf actie: Biotensorbehandeling (NEI) en Reflexintegratie therapie
Puur mezelf actie: 2x Reflexintegratie therapie

Ik wil de volgende workshop(s) volgen:

1-1 workshop Biotensor Pendel
1-1 workshop Geef emoties een plek in jouw leven

Voorkeursdag(en) afspraak (meerdere dagen mogelijk) *

Geen voorkeur
Dinsdagochtend
Dinsdagmiddag
Woensdagochtend
Donderdagochtend
Donderdagmiddag
Vrijdagochtend

CAT-behandelovereenkomst

Ik ga akkoord met de CAT-behandelovereenkomst *

Nieuwsbrief *

Ik blijf graag op de hoogte van kortingsacties en nieuws. Ik ontvang graag enkele keren per jaar de nieuwsbrief per mail.
Ik hoef geen nieuwsbrief te ontvangen.

CAT-behandelovereenkomst

Toestemmingsformulier minderjarigen

Indien behandeling minderjarige: de ouders/voogd gaan akkoord met de CAT-behandelovereenkomst en het toestemmingsformulier minderjarigen.

Ja

Indien behandeling minderjarige: noteer de voor- en achternamen van de ouders/voogd die toestemming geven voor de behandeling.

Stuur mij een kopie